关于精索静脉曲张

  

 

 概述

精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。多见于青年人，多发生于16～25岁之间，发病率在15%左右，99%发生于左侧，双侧约占1%。

病因

（一）解剖因素：

1.左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。北京市第六医院泌尿外科昌建明

2.左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。

（二）生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。另外，长久站立，增加腹压也是发病困素。

（三）其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。

症状

1.病人可完全无症状，仅在查体时发现。

2.患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛,阴囊肿大,站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧,阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块，平卧可使症状减轻或消失。

3.病人可有神经衰弱症状，如头痛、乏力、神经过敏等。有的病人有性功能障碍。

精索静脉曲张有时可影响生育。精索静脉曲张者9%有不育，男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。严重者可引起睾丸萎缩。

检查

临床上可将精索静脉曲张分为三度：

1度（轻度）：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。

2度（中度）：站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。

3度（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。

对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。

 

精索静脉曲张与不孕

罹患精索静脉曲张会因血液郁积使得睾丸温度上升，而影响睾丸产生精子的能力，或造成睾丸缺氧，或肾上腺的代谢物逆流入睾丸，及整个下视丘、脑下垂体、睾丸功能的改变，也可能是精索静脉曲张造成不孕的原因。

建议男性不孕症的病患应接受详细检查，以确定是否罹患精索静脉曲张。而有精索静脉曲张的患者，如果精液检查正常，也不必过度担心不孕问题，但须定期做追踪检查。

要得知是否罹患精索静脉曲张应接受哪些检查？

检查时，一般采触诊方式，患者采站立姿势，检查睾丸上方是否有肿胀的血管。轻微的精索静脉曲张，只有病患在用力时才能摸到肿胀的血管，严重者则以肉眼即h看出。

由于患部肿胀亦有可能为肿瘤、淋巴腺炎、疝气或阴囊水肿、隐睾症等，必要时应进行腹部及肾脏超音波鉴别检查，以排除其它疾病的可能性。目前则发展用多普勒超音波检查仪，可侦测静脉逆流现象，更精确地诊断是否罹患精索静脉曲张。

精索静脉曲张的治疗

精索静脉曲张的患者若仅有轻微的不适，可采取药物控制或阴囊支托的方式；如果疼痛剧烈或有不孕的疑虑，则应进行高位结扎手术。手术时患者须先局部或半身麻醉，再于腹股部上方切开约2～3公分的伤口，将肿胀的静脉血管结扎即可，过程简单又安全。

如有两侧性的精索静脉曲张或以前曾经手术过的病患，则可考虑用腹腔镜手术来结扎精索静脉。手术后，曲张的脉丛逐渐消失，且多数患者之精子的活动能力可望提高，精液的品质亦能获得改善。

治疗

无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。

非手术治疗：较度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷等。

手术治疗：较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。

 手术治疗及预防护理

手术治疗：较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。手术途径有：

1．经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：与疝切口相同，显露精索，找出精索内静脉主干及其分枝，将其结扎。此手术途径简便，常用。可同时结扎扩张的精索外静脉和睾丸引带静脉，如术中用手术显微镜，效果更好，复发率低，并发症少。

2．经髂窝途径：左下腹斜切口，推开腹膜，于腹膜后、髂外动脉前找到精索内静脉予以结扎、其优点是若于此处误伤精索内动脉亦不会引起睾丸萎缩。缺点是不能同时处理交通支。

3．最近有人将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉，治疗精索静脉曲张。缺点是静脉有畸形，有侧枝循环则精索静脉曲张是青壮年男性的常见病，一般年轻男性约10％会有精索静脉曲张的现象，且90％以上位于左侧。精索静脉曲张是一种精索蔓状静脉从因各种原因引起回流不畅，而形成局部静脉扩张、迂回、伸长的病理现象。临床上许多精索静脉曲张患者合并有少精子症，无精子症，影响生育。

预防护理：

1.注意保持心情舒畅，忌暴怒伤肝，注意饮食调整，忌食辛辣之物。

2.注意劳逸结合，防止剧烈运动、重体力劳动及久站。

3.节制房事，经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。

不适于栓塞，而且需要特殊设备。

 关于精索静脉曲张选择内裤的预防护理

选择能预防阴囊下坠和通风散热的的囊袋内裤，有医生和专家建议经常穿紧身内裤或用阴囊托预防阴囊下坠。

1）经常穿紧身内裤

目前市面上的所有传统内裤前面都是双层的，将男人的宝贝紧紧包裹着易导致里面温度升高，尤其到了夏天使阴囊潮湿久了易得湿疹等皮肤疾病。虽然预防了阴囊下坠，但却导致阴囊温度上升，更不利疾病的预防和改善。

2）使用阴囊托

阴囊托可以起到预防阴囊下坠和通风透气的效果，唯一不方便的穿戴。

基于以上两种改善方法都不能很好的满足精索静脉曲张的预防和护理。

目前市面上所有的内裤品牌中只有来自台湾kingstyle专利囊袋内裤，可以很好的满足以上预防护理精索静脉曲张的要求。kingstyle专利囊袋内裤不仅有阴囊袋设计，预防阴囊下坠保持通风透气、干爽，还可以将阴囊和JJ隔离放置，减少阴囊的压迫感。其独特的C款和D款系列设计还可以定位JJ向上和向上，即使勃起也可以顺向定位，三处开口保持良好的通风和尿尿的超级方便，布料为美国棉吸汗排汗效果极佳，是预防护理精索静脉曲张的最佳内裤选择。

关于精索静脉曲张的康复保健

1心理护理

我们要掌握患者的心理特点,与患者家属交谈,对他们进行本病知识的宣教,友善的人际关系对缓解患者的心理压力和焦虑情绪,促进康复是极其重要的。在家属的配合下,避免了那种不良态度给患者带来的严重心理负担及后果。术前应向患者家属介绍精索静脉曲张高位结扎的优点、方法,消除患者及家属的紧张恐惧心理,使之能积极配合手术。让患者有充分的思想准备,以宽松的心情迎接手术。

2术前护理

①术前在医护人员的指导下,按计划执行各种检查治疗;

②常规准备:做好入院宣教,讲解术前、术后注意事项和手术的重要性,进行各种生化检查及心电图、胸透、出凝血时间检查,做好皮肤准备,并清洗外阴部;

③病人的准备:术前做好个人卫生,如洗头,洗澡等。嘱病人注意休息,预防感冒;

④签署手术同意书。

3术后护理

①严密观察病情变化,要注意血压、脉搏、呼吸、意识等的变化,发现异常及时报告医生处理;

②用沙袋压迫腹股沟手术区,24h移去,用“丁”字带托起阴囊,鼓励病人早期下床活动,卧床期间可作深呼吸和下肢活动;

③预防出血。术后卧床24h避免剧烈运动,防止伤口缝线断裂,脱落,定期换药,观察切口有无渗血,渗液;

④注意无菌操作,避免交叉感染,合理使用抗生素预防感染;⑤讲述疼痛时更换体位的重要性。术后保持舒适卧位,不仅可缓解疼痛,而且可促进血液循环。向病人说明若疼痛能忍受,可不用镇痛药,同时加强心理护理,使患者情绪稳定,精神放松,转移对疼痛的注意力,从而有效的缓解疼痛。

4出院指导

①注意休息,生活要有规律,保持心情舒畅,避免疲劳。术后半年避免过度活动。禁止性生活;

②禁烟、酒,忌刺激性食物。多饮水,多吃新鲜蔬菜、水果;

③注意会阴部清洁卫生,防止逆行感染;④按医嘱服药及按时回院复查。

 腹腔镜精索静脉曲张切除术

精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。精索静脉曲张多见于左侧。男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。其原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少；或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。

治疗精索静脉曲张

用行腹腔镜精索静脉曲张的高位静脉结扎术。这种方法与以往经典的手术方法相比具有几个优点：（1）应用放大镜头可以更清楚的看到血管的结构，因此能够更简单的辨别精索静脉和精索动脉，防止损伤这些结构；（2）进行更彻底的外科分离和精索静脉旁支结扎，降低了复发率；（3）对于双侧精索静脉曲张，腹腔镜手术避免了第二次手术切口，并缩短了手术时间。（4）在腹腔镜手术中，用手牵拉睾丸可以帮助明确穿过内环的精索血管和并行的静脉。（5）术后精液质量改善优于传统手术。

手术技巧

病人放置在Trendelenbur位置（30°）。在脐下方2～3cm处作一垂直正中皮肤切口，气腹针穿入形成气腹后，插入5mm套管。在脐下套管插入一个5mm的腹腔镜，便可看到腹膜内容物。另外两只套管可以放置在内环上3-5厘米处。位置比麦氏点更向头侧。作3mm的皮肤切口插入3mm套管。

当腹腔镜和手术器械放置好后，注意力应该转向精索静脉的辨认和解剖。在精索血管束的一侧做一个与之平行约3～4cm的腹膜切口。如果乙状结肠固定于精索静脉上方并朝向内环头侧，就必须移动乙状结肠以暴露下方的精索血管，在这个切口的中间，作第二个垂直切口，这个切口从覆盖在精索血管的腹膜中央穿过。这个T形切口为进入精索静脉提供了充分的暴露。将整个精索血管束从下方的腰大肌解剖游离下来。一旦精索血管被松动，也许就可以就见了到3-8根静脉。仔细把血管束分为侧面和中间部分来辨认精索动脉的位置，在任一侧都可以看到精索动脉的搏动。必须认真区分是精索动脉的搏动还是髂动脉传导过来的搏动。一般来说，在精索血管束中央可以找到动脉，如果动脉辨认困难，可以用腹腔镜多普勒探头和（或）罂粟碱或2%利多卡因滴在血管束上，这会使辨认和解剖分离动脉变得容易。一旦确定动脉后，夹闭和离断缝扎非动脉组织。为避免损伤精索动脉，不使用单极电凝器。

曲张静脉结扎完成后，就对腹膜内进行系统的检查，特别是手术区附近，有时病人还伴有腹股沟疝，这也可以通过腹腔镜方法进行修补。

术后护理

所有病人麻醉中苏醒后的恢复饮食，在手术完成的当天，就可以出院，口服止痛剂和消炎药即可。病人在手术后一周回医院复诊。对于不育的男性，术后4周开始，后每间隔3月检查精液来评估手术的反应。

 

精索静脉曲张的辨证论治

肝气郁滞型【证见】阴囊肿胀偏痛，小腹结滞不舒，缓急无时，每因忿怒，号哭而加重。舌淡红，苔薄白，脉弦。

【治法】疏肝理气。

【方药】

1．主方天台乌药散(李杲《医学发明》)

处方：乌药9克，木香6克(后下)，小茴香9克，高良姜9克，槟榔9克，青皮6克，川楝子9克。水煎服，每日1剂，10-15日为1个疗程。

2．中成药

(1)木香顺气丸，口服，每次9克，每日3次。

(2)七制香附丸，口服，每次9克，每日3次。

气虚血滞型【证见】阴囊肿胀隐痛，引掣少腹不适，以过劳为甚。舌质淡红，苔薄白，脉弦

【治法】益气举陷，疏肝理气。

【方药】

1．主方补中益气汤

处方参见“遗精”脾气下陷型方药。

2．中成药补中益气丸，口服，每次9克，每日3次。

3．单方验方疏脉生精汤(毛景生验方)

处方：黄芪20克，当归10克，菟丝子15克，枸杞子15克，丹参15克，赤芍10克，红花10克，柴胡10克，香附10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，川楝子12克，覆盆子12克，肉苁蓉12克。水煎服，每日1剂。

瘀阻脉络型【证见】阴囊刺痛，或连少腹。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩。

【治法】化瘀通经。

【方药】

1．主方桂枝茯苓丸(张仲景《金匮要略》)

处方：桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，桃仁10克，白芍15克。水煎服，每日1-2剂。

2．中成药

(1)桂枝茯苓丸，口服，每次9克，每日3次。

(2)少腹逐瘀丸，口服，每次9克，每日3次。

3．单方验方

(1)通精煎(戚广荣验方)

处方：紫丹参15克，莪术15克，牛膝15克，柴胡10克，生牡蛎30克(先煎)，生黄芪30克。水煎2次分2次服，每日1剂。

(2)丹参活血汤(戚广荣验方)

处方：丹参15克，莪术15克，牛膝15克，熟地黄15克，淫羊藿15克，土鳖虫10克，当归10克，续断10克，狗脊10克，肉苁蓉10克，鹿角霜10克，桂枝5克，附子5克。水煎2次分2次服，每日1剂。

 

                                                                      ―――――――昌建明